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  • 城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法
    2008-03-04 11:37   杨凌示范区公众信息网
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    医疗保险

    城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

    第一条 为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），制定本办法。
          第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构

    第三条 定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

    第四条 以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准朋资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：
          （一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；
          （二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；
          （三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；
          （四）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；
          （五）专科疾病防治院（所、站）；
          （六）经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务中心（站）。
           第五条 定点医疗机构应具备以下条件：
          （一）符合区域医疗机构设置规划；
          （二）符合医疗机构评审标准；
          （三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
          （四）严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；
          （五）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。
          第六条 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下各项材料：
        （一）执业许可证副本；
        （二）大型医疗仪器设备清单；
        （三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
        （四）医疗机构评审合格的证明材料；
        （五）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
        （六）由劳动保障行政部门规定的其它材料。
          第七条 劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构的定点资格进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。
          第八条 参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。
          第九条 获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构（含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构），可作为全体参保人员的定点医疗机构。
          除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可选择3至5家不同层次的医疗机构，其中至少应包括1至2家基层医疗机构（包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务中心）。有管理能力的地区根据可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。
          第十条 参保人员对就医的定点医疗机构，可在选定1年后提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。
          第十一条 社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议的有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。
          第十二条 参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。
          除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。
          第十三条 参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。
          参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政管理部门制定。
          第十四条 定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。
          第十五条 社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
          第十六条 社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。
          第十七条 劳动保障行政部门要会同卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。
          第十八条 定点医疗机构申请表和定点资格证书式样由劳动和社会保障部制定。
          第十九条 各省（自治区、直辖市）劳动保障行政部门可根据本办法组织卫生等有关部门制定实施细则。
          第二十条 本办法自发布之日起施行。

    一九九九年五月十一日

     公费医疗

    公费医疗管理的基本原则

    目前公费医疗管理的基本原则是：积极防病，克服浪费，保证基本医疗，合理利用医疗卫生资源。享受公费医疗的单位和个人的权利、义务享受公费医疗的单位和个人既有享受公费医疗制度范围内规定的保证基本医疗的权利，又有遵守公费医疗制度、规定的义务。

    享受各类医疗待遇的人员与范围

    （一）享受优先（速诊）医疗待遇人员
    1、副厅级以上级别或抗日战争时期参加革命工作、或1985年工资改革前为行政十五级的离休干部和市副局（含副区）级的退休干部。
    2、教授、研究员、主任医师或摳备邤技术职称被聘任高级技术职称满五年以上和工资不低于正教授最低档者。
    3、凡经国务院或省人民政府批准享受政府特殊津贴一百元档次的专家；经国家科委或人事部批准有突出贡献的中青年科学、技术、管理专家。

    （二） 享受门诊优先医疗待遇人员
    副处级以上的干部、离休干部、部队副团级转业干部；高级技术职称知识分子（指未能享受速诊医疗待遇者）。

    （三）享受一般干部医疗待遇人员
    国家行政机关、事业单位的国家编制预算内开支工资的工作人员。

    （四）享受家属统筹医疗待遇人员
    凡已享受公（缴）费医疗的干部、职工并由其本人供养，一贯没有参加工作的父母亲、配偶，年龄男60周岁、女55周岁，以及18周岁以下的子女，同时必须具有广州市居民户口。

    公费医疗证的领发、补发和注销
    医疗证申领、补发、注销、就诊医疗点的更改，申请各种先进仪器检查、治疗、报销等工作，一律交由各单位经办人员到公医办办理。具体手续如下：

    （一） 干部、职工医疗证的领发
    1、申领优先（速诊）医疗证：副区级干部退休后，在区公医办办理退证手续，持组织部的证明和小一寸相片一张，到市公医办申请办理；摳咧獢须持市人事局专业技术处证明，并缴交一万元建设费后到市公医办办理。申请门诊优先医疗证需持区组织部证明到公医办办理。
    2、调入人员从报到之日起半个月内凭工作调动介绍信、工资转移关系或学校分配报到通知书、以及本人小一寸免冠近照一张到公医办申请办领医疗证。

    （二）家属医疗证的领发
    1、新生婴儿出生三个月内凭出生证、计划生育准生证、独生子女证、户口薄和一寸相片一张办理。
    2、随干部、职工调动的家属须凭调入的干部调动介绍信（或工资转移证明）、户口薄、相片一张在家属入户之日起一个月内办理。
    3、符合参加家属统筹医疗的人员，由单位填写家属医疗申请表、户口薄、相片，单位证明、到公医办申请办领。

    （三）遗失医疗证的补发
    由本人书面说明遗失原因，单位加具意见、并盖公章，由经办人员到公医办申请补发，并交伍拾元押金，工本费贰元。
    第一次遗失补发期限为一个月，第二次遗失补发期限为二个月，第三次补发期限为六个月，遗失期间所发生的医疗费一律自付。

    （四）医疗证的注销
    凡享受公（缴）费医疗人员的调出、退职、离职、开除、死亡、出国定居或赴港澳定居、判刑等，由单位收回医疗证并在一周内到公医办注销；年满18周岁的家属（全日制中学生可申请延长）凭户口薄、医疗证到公医办注销。

    （五）医疗点的更改
    医疗点原则上不予更改，确因病情需要或单位、家庭住址的搬迁，需医院或单位证明方予更改，每改点一次收费壹元。

    （六）办证时间
    每周四、五上午；教育局为每周三上午；到市公医办证为每周一上午。

    公费医疗经费的管理
    （一）医疗费定额及管理
    1、1994年广东省直属单位及广州市公费医疗制度实行改革，并确定市局级（市副局级）干部每人每年医疗费6000元；区局级以下干部医疗费800元；家属医疗费400元；半缴费280元。
    2、医疗费定额的80%由区公医办统一管理，用于支付干部、职工在门诊及住院的医疗费；20%由区公医办拨付给单位作为撘搅苹饠由单位掌握使用。

    （二）个人自负医疗费比例
    1、在职干部、职工、家属门诊需个人自负20%，住院自负10%。
    2、退休干部、职工门诊需个人自负10%，住院自负5%。
    3、贵重仪器检查个人自负30%，治疗个人自负20%。
    4、老红军、离休干部、二等乙级以上革命军人不实行个人自负医疗费办法，也不发给个人医疗补贴，文件规定的自费药、超标准床位费等仍需个人自理，先进仪器检查及零星报销由区公医办审批核报。

    （三）超支医疗费的管理
    公费干部、家属超支医疗费由财政、单位、医院按5：4：1比例分担；缴费单位按单位、医院9：1比例分摊；半缴费家属扣除个人缴交120元及财政负担的280元后按单位、医院9：1比例分摊。

    公费医疗零星报销须知

    （一）公医办办理零星报销范围
    1、离休人员急诊未按定点医疗点就诊所发生的医疗费。
    2、公医办审批的检查项目因急诊自垫的医疗费。
    （二）单位零星报销范围
    1、因公出差患病在当地医疗机构诊治的医疗费。
    2、回原籍修养、夫妇两地分居、女方利用产假到配偶工作地分娩，在限内自垫的医疗费。
    3、干部、职工利用国务院规定的假期赴外地探望直系亲属急诊的医疗费。
    4、新调入职工从报到之日起15天内未办妥医疗证所发生的医疗费。
    5、急诊、急产、计划生育手术，可持医疗证直接到有记帐关系的医疗单位就诊，不受指定医疗点限制，所发生的医疗费凭医疗证记帐报销。

    （三）零星报销的程序
    门诊、住院患者必须附上医院正式发票、住院明细表交回单位。属公医办报销的由单位负责填写零星报销表，同时加盖单位公章和填写银行帐号、开户银行送公医办审核报销，公医办审核后通过银行拨付各享受单位。

    先进仪器检查、治疗须知
    （1） 须经公医办审批的先进仪器检查、治疗项目
    1、凡因病情需要行CT、MRI、ECT、彩色多普勒超声波、脑电地形图、24小时心电图等检查、治疗。
    2、凡因病情需要安装人工器官（包括人工心脏瓣膜、人工喉、人工关节、人工晶体和心脏起搏器等）、器官移植、心电生理射频消融术、心导管和心血管、肾造影等检查、治疗。

    （2） 办理先进仪器检查、治疗的审批程序：
    1、凡符合上述第一点检查、治疗项目的患者，先由医院医生开出申请单，医务科盖章，单位同意，并由医院订出检查收费标准，已进行常规仪器检查的报告单，交本单位经办人送公医办审批（急诊病人行CT检查，可先检查后补办审批手续）。
    2、凡符合上述第二点检查、治疗项目的患者，由医院医生提出申请，医务科盖章，单位同意，公医办审核后可检查、治疗。患者出院结帐时一律附上住院详细结帐清单交单位经办人送公医办审核后方可公费记帐。
    3、公医办每星期的一、三、五为审批时间，各单位经办人员请在规定的工作日内送申请表。

     

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